Hot News最新消息

小型犬內側性膝蓋骨異位的認知     

此篇文章的主要目的，是提供對膝蓋骨異位疾病尚未清楚和手術曾經失敗的醫師一些建議，期許在讀完此篇文章後找出問題所在，對膝蓋骨異位的病理變化有所了解，在治療上能根據其異常施以正確的手術，達到最完美的效果。 

內側性膝蓋骨異位的病理發現： 
內側性膝蓋骨異位形成的原因並非單純膝關節部分的問題，而是整肢腳包括髖關節、股骨、膝關節及脛骨的結構問題，以往很多人以為因為滑車溝太淺才引起膝蓋骨異位，事實是膝蓋骨先異位或不完全異位，使得滑車溝在生長過程中因無膝蓋骨的壓迫而變淺，在內側性膝蓋骨異位時，經常伴隨著有臗關節及膝關節的結構改變。 

各位醫師您可以在內側性膝蓋骨異位的病例中說出多少的結構異常呢？ 
內側性膝蓋骨異位在解剖學上有那些變化： 
1. 間歇性或永久性的膝蓋骨脫臼。 
2. 四頭肌（quadriceps）向內側移位，可能伴隨四頭肌的痙縮（contracture）。 
3. 髖關節及膝關節的延展性（extension）受限制。 
4. 脾臼關節窩向內傾（Coxa Vara）。 
5. 減少臗關節前傾。 
6. 遠端股骨向外扭轉（Torsion）。 
7. 脛骨近端向內側扭轉，遠端向外側扭轉。 
8. 脛骨突起（Tibia crest）向內側異位。 
9. 脛骨遠端向內後側（mediocaudal）彎曲。 
10. 股骨及脛骨於關節處向外側傾斜。 
11. 滑車溝變淺或消失。 
12. 股骨及脛骨踝失去對整性。 
13. 膝向外翻（Genu Varum）。 
14. 支持帶（Retinaculum）組織由外向內牽引。 
15. 關結囊及支持帶於內側方收縮。 
16. 膝蓋骨上的關節軟骨纖維化（Fibrillation）或靡爛（erosion）。 
17. 內側股骨踝產生靡爛。 
18. 半月板，前十字韌帶及側韌帶產生變化。 
19. 退化性關節炎（Degenerative Joint Disease）。 
20. 滑車溝, 膝蓋骨及脛骨突起的對整性改變。 

內側性膝蓋骨異位的診斷： 
1.性徵（Signalment）：好發於小型犬，尤於博美犬、貴賓犬、瑪爾濟斯犬、約克夏等易見。

2.病史（History）：間斷性或持續性的可踏地或不能踏地的跛腳。

3.理學檢查（Physical Examination）：這是檢查膝蓋骨異位最準確及簡單的方法，觸診時可以促使膝蓋骨異位也可用來做等級分類的標準。 
4.放射線檢查（Radiography）：第三和第四級膝蓋骨異位可用x光見到向內側面異位，但第一和第二級可能正常或必須使用壓力x光（Stress x-ray）才能見到向內側異位。 

膝蓋骨異位的分類： 
第一級：膝關節伸展及彎曲正常，用手壓膝蓋骨可使向內側異位。 
第二級：股骨有輕微的扭轉及彎曲，當彎曲時可使膝蓋骨向內側彎曲，如 
果把脛骨伸展可使膝蓋骨回復原位。 
第三級：膝蓋大部分的時間是在內側異位，但可以手動使膝蓋骨回復原位， 
當伸展或彎曲時膝蓋骨會再回覆內側異位，股骨、脛骨外觀改變， 
四頭肌向內側移位。 
第四級：脛骨近端向內側呈80到90度的內轉，膝蓋骨無法用手回復原位， 
四頭肌向內異位，股骨和脛骨形狀改變，滑車溝變淺或不見。 

如何評估膝蓋骨異位的嚴重性及其改變作為治療的參考？ 
1. 使狗站立評估四頭肌、膝蓋骨、膝蓋骨韌帶及脛骨突起的對整性：當它們出現異常時選擇手術治療的方式也不一樣，可能必須使用到脛骨突起的再移位手術方式。 
2. 滑車溝（Trochlear groove）的深度：深度不夠，手術時必須挖深其滑車溝。 
3. 繼發性疾病的出現：例如有無退化性關節炎，及十字韌帶的斷裂，筆者經常碰到膝蓋骨異位併發十字韌帶斷裂的病歷，在做手術時必須順便修復十字韌帶。 
4. 四頭肌痙縮（Quadriceps Contracture）：當有四頭肌痙縮時必須考慮到使用四頭肌放鬆手術，其發生大部分為較嚴重的病歷，預後比較差。讀者可參考Fossum 的小動物外科或相關文獻。 

評估的重要性： 
1. 術前評估不夠將導致手術失敗，有正確的評估並做好適當的矯正，其預後才能達到最佳的狀態。 
2. 如果6-12週餘的小狗發生第三或四級的膝關節異位，必須先開刀使用逆返轉縫合術（Derotational Suture）使膝蓋骨回復正常的位置，以免發生永久性的脛骨，股骨的形狀異常。 
3. 縫合線在手術後由於動物持續生長，縫線終究必須斷裂但可以使第三級或四級的膝蓋骨異位轉為輕微的第一或二級膝蓋骨異位。 

內側膝蓋骨異位的治療： 
1. 保守治療：只有老狗或沒有症狀的患犬可使用保守治療，包括物理治療及投於止痛劑等。 
2. 生長中的小狗必需儘早實施手術治療，以防止骨頭及關節的變形，因為膝蓋骨異位是一種發展性的骨頭異常，尤其是第三、四級的膝蓋骨異位，太晚治療將導致膝關節附近的骨頭及軟組織的變形。 
3. 必須告訴畜主注意病情發展，因不同的症狀及骨頭變化而做不同的治療方式。 

手術治療： 
生長中的小狗不管有無症狀，應該及早接受手術治療，而不是等到骨頭關節變形之後才做手術，對畜主要努力溝通，使其了解不早做治療可能產生的後果，如果患畜已經成犬，同時沒

有特殊症狀，可以考慮保守治療，如果有跛腳或腳不敢著地，也應考慮手術治療，手術的方式大約可分兩種： 
1. 軟組織的重建手術技術（Soft Tissue Reconstruction Techniques） 
a. 韌帶切開術（Desmotomy）：這是非常簡單的手術，把內側痙縮的肌膜和支持切開帶使膝蓋骨能回復原位，適用於早期治療，但是單獨使用的機會不多，可配合其他手術方法一並實施。 
b. 外側增強牽引法（Lateral Restrain Reinforcement）：此法為把筋膜切開切除部分筋膜或使用筋膜重疊縫合使膝蓋骨能由內側往外側移到正常的位置。 
c. 脛骨突起返轉縫合法（Tibia Antirotational Sutures）：此法為以Mattress的縫合方式在種子骨（Fabella）下先縫一針，然後再把脛骨突起以骨鑽鑽兩個小孔使縫線能穿過，已完成一類似Mattress的縫合方式，如此可將脛骨突起往外扭轉到正常位置使膝蓋骨、膝蓋骨韌帶和脛骨突起成一直線。 
2. 骨頭再造手術（Bone Reconstructive Techniques） 
a. 滑車溝加深術（Trochlear groove deepening）：加深的目的是防止膝蓋骨因腳的伸展而發生異位，此手術方式又分成兩種，第一種是把滑車溝以鉅子鉅成契狀，再用銼刀（rasp）把滑車溝加深，此方式較簡單，但是破壞軟骨較多在缺乏軟骨的關節下又因膝蓋骨的磨擦容易產生慢性關節炎，復原的時間也比較長。另一種方法為在滑車溝處以鉅子鉅開後保留契形的軟骨，等到滑車溝加深後再把契形軟骨放回滑車溝，這樣關節軟骨破壞較小，較易回復原來的功能，復原的時間較短。筆者較喜歡使用後者，產生副作用也較少。 
b. 脛骨突起的移位術（Tibia Crest Transposition）： 
當膝蓋骨異位而脛骨突起往內側時，必須把脛骨突起往外側移以使膝蓋骨、膝蓋骨韌帶和脛骨突起的對整性形成一直線，此手術也有兩種：第一種方式為把脛骨突起完全切開再把切下的脛骨突起以螺絲或兩支鋼釘釘到使其和膝蓋骨形成一直線的位置；另一種方法為在連接膝蓋骨韌帶的部位部分切開脛骨突起，把部分切開的部分往外側移到和膝蓋骨成一直線的位置以前方法固定，在年幼的狗由於尚在生長骨頭較鬆軟如以無螺絲的鋼釘固定容易造成鋼釘的脫落，所以筆者較喜歡用有螺紋的鋼釘或螺絲來固定，如果脛節突起扭轉的部位不是很嚴重，有時只要做脛骨突起返轉縫合法來代替。 
c. 股骨切開術（Femoral Osteotomy）及（Tibia Osteotomy）：此種手術大部分用在第四級比較嚴重而骨骼變形的病歷，四頭肌痙縮的話，必須配合四頭肌的放鬆手術以使膝關節能恢復到一定的伸展範圍，一般來說，第四級膝蓋骨異位併發四頭肌痙縮的病歷其預後並不理想。

手術的目的： 
1. 使四頭肌、膝蓋骨、滑車溝、膝蓋骨韌帶、脛骨突起形成一完整的對整性（Alignment）使膝蓋骨發揮正常的槓桿的作用（Level）。 
2. 維持膝蓋骨於正常的滑車溝位置以免再發生異位。 
3. 使股骨踝和股骨幹的橫切面再同一平面下形成九十度角，使膝關節的結構恢復正常的關聯。 
手術必須注意的事項： 
1. 術前必須完整的評估患犬的膝關節、股骨及脛骨的結構改變，選擇適當的手術方式矯正，缺乏完整的評估將導致手術失敗，患犬無法恢復膝關節的功能，更甚者可能導致此腳無法正常使用。 
2. 嚴重的病歷必須早期治療以免骨頭變形、四頭肌痙縮，增加矯正手術的困難度。 
3. 年輕成長中的幼犬必需儘可能在診斷為此病的同時及早治療，以防止骨頭及關節的嚴重變形。 
4. 治療膝蓋骨異位的同時，必須注意有無十字韌帶的斷裂，半月板有無破裂，有無退化性關節炎的存在，有無其他韌帶或軟組織的傷害，如果有的話必須一同治療否則患犬會因醫師的疏忽，病痛依然存在，腳的功能沒法恢復，而失去手術的意義。 
術後照顧： 
1. 抗生素的使用只在有可能污染的情況下使用，如果無菌操作並不須要抗生素的給予。 
2. 止痛劑的使用，可使用非類固醇類止痛劑。 
3. 術後必須限制運動，不可劇烈運動，以繩子牽狗走路，可以促使犬爬坡，儘可能運用手術的腳走路，關節能保持運動是關節手術後非常重要的，可以防止關節僵硬。 
4. 物理治療：如果患犬不用手術的腳走路，必須物理治療強迫關節的活動。 
5. 太重的狗必須減肥以減少對關節的應力壓迫。 
6. 術後不能以木板固定使關節不能活動。 
7. 一般預後良好。 
結論： 
膝蓋骨異位是一種很容易診斷的疾病，相信大部分的醫師都能正確診斷，但是由於容易診斷所以很多醫師都沒有照x光來評估其骨頭及關節病變，因而忽略了其尚可能存在的其他疾病，在做手術時只會把滑車溝挖深，及使用ㄇ形釘把膝蓋骨固定在滑車溝裡，這樣的手術方式在單純性的膝蓋骨異位可能短期內會成功，不過，關節腔是一個非常對異物敏感的地方，長期的把ㄇ形釘留在關節腔，很容易產生退化性關節炎，以及由於其材質為不鏽鋼有0.12﹪的致癌率，同時軟骨一但被破壞就不能恢復到原來的組織及功用，所以，關節的手術，我們儘可能的保持原來關節腔裡的健康組織之構造，儘量不要有其他的植入物和作對關節軟骨的破壞的動作，如能依據上述的手術方式，ㄇ形釘的使用是不須要的，術後正確的評估其病變，慎選手術的方式把病變儘可能的修復，相信膝蓋骨異位在治療上其預後是良好的，但是第四級膝蓋骨異位併發四頭肌痙縮則期預後較差，此篇文章主要目的是提供有做關節手術的醫師做參考，期望在做手術前能正確評估，選擇必須做手術的方式，完成最成功的手術，來造福寵物的福祉。