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尿毒症 (急性或慢性腎衰竭)

尿毒症 (急性或慢性腎衰竭)
腎臟的主要功能是維持體液和電解質的平衡及排泄含氮廢物和過多的酸，很多內分泌也靠腎臟來分解代謝
例如胃泌激素(gastrin)、胰島素(insulin)、升血糖素(glucagon)和生長激素(growth hormone)。有些賀爾蒙是腎臟製造的，例如紅血球生成素(Erythropoietin)和鈣三醇(calcitriol)。紅血球生成素缺乏會引起再生不良性的貧血、鈣三醇不足可以使磷濃度不正常的升高而抑制胃腸道鈣離子的吸收，血鈣因此下降促使副甲狀腺素不正常的分泌，使骨頭中的鈣離子被抽出來而造成骨頭疏鬆症
在正常狀況下進入腎臟的血流量充足，腎臟會過濾再吸收99%有益的過濾液，只有1%高濃度的含氮廢物會被排出為尿液，一顆正常的腎臟含40萬個腎單位，每個單位都含有一個豐富血管的絲球體，和迴旋狀的腎小管作為過濾和再吸收的作用，每個動物都有超過很多正常代謝所需要的腎單位，當70%的腎單位被破壞了，腎臟才會失去它排泄含氮廢物和濃縮尿液的功能，在臨床上才可能顯現症狀，飼主也才會知道狗狗生病了，這時血液檢查腎功能指數肌酐酸(CRE)和血中尿素氮(BUN)才會出現不正常，所以一般血檢發現CRE和BUN值在正常範圍內，不一定表示腎臟是健康的，配合尿液和超音波檢查才能早期發現腎臟疾病。所以老年狗做健康檢查或是生病就醫不要忽略了影像學的檢查，血檢發現CRE和BUN值超出正常範圍時不一定表示腎臟是有疾病，我們把血檢CRE和BUN值升高稱高氮血症(Azotemia)，有高氮血症的狗不一定有尿毒的症狀，但是有尿毒症狀的狗一定有高氮血症。
引起原因
高氮血症可分腎前性、腎後性和腎因性三種，前兩者不是腎臟本身的疾病，所以原因解除後就可能恢復正常，但是時間拖久沒有處理好可能使腎臟真正受損而變成真正的腎臟病。
一、    腎前性是每一定時間內流進腎臟的血流量降低，腎臟無法把血液中的含氮廢物過濾乾淨所造成的，引起可能的原因有心臟衰竭、休克、嚴重脫水、，愛迪生氏病(Addison’s Disease)等，時間過久沒治療也可以讓腎臟細胞受傷害而引起腎因性的腎衰竭
二、    腎後性是連接腎臟的輸尿管或連接輸尿管的膀胱，或連接膀胱的尿道發生阻塞或破裂，使的尿液無法正常排出體外所引起，最常見的是尿道結石和膀胱腫瘤引起的阻塞，和車禍或外傷引起的輸尿管、膀胱或尿道的破裂，時間久也可以讓腎臟受傷害而引起腎因性的腎衰竭，如果沒及早發現治療往往無法等到腎臟損壞，就因血鉀過高和血液酸鹼不平衡而死亡
三、    腎因性是腎臟本身出現問題，引起的原因有很多，敘述如下：
1.    退化性(Degenerative)：
     腎臟梗塞、充血性的心臟衰竭、高血壓、進行性的慢性間質性腎炎等會引起腎衰竭，有心臟病或高血壓的狗因為食物中過多的鹽分，可以使的降壓的藥物失去降壓的作用，沒吃降壓劑的狗血壓更高，高血壓容易引起血管栓塞使的腎臟細胞產生變性造成的慢性腎臟衰竭。
2.    發展性(Developmental)：
     家族性腎臟發育不良症(Familial renal dysplasia)，狗大部分出生時正常，在一歲前發病，到5歲前已經惡化到慢性腎臟衰竭，腎臟細胞產生發育不良，使腎功能慢慢喪失，腎囊腫(Renal cyst)是屬於此病的一種
3.    自體免疫性(Autoimmune)：
     抗絲球體基底膜抗體的產生，引起絲球體性的腎炎使的基底膜被破壞造成的慢性腎臟衰竭。
4.    過敏性(Allergic)：
     過敏性的休克可以引起急性的腎臟衰竭
5.    代謝性(Metabolic)：
     高鈣血症可以引起慢性腎臟衰竭，愛迪生氏病使的鈉離子流失產生低血壓性的休克，引起急性的腎臟衰竭，代謝異常引起結石堵塞尿路出口引起急性的腎臟衰竭，輸尿管結石引起水腎，時間久了也可以引起腎衰竭
6.    腫瘤性(Neoplastic)：
     移形上皮細胞transitional cell carcinoma，發生於膀胱頸輸尿管入口，阻塞尿液進入膀胱而引起腎臟的損傷，腎臟本身淋巴癌和肉癌等可以使腎臟產生慢性腎臟衰竭
7.    醫源性(Iatrogenic)：
     飼主多給狗添加鈣粉，補充過量的維生素D造成高鈣血症引起慢性腎臟衰竭，麻醉過程血壓過低而醫生忽略處理，使腎臟發生梗塞造成急性腎臟衰竭，過量腎毒性的藥物，例如胺基配醣體類(Aminoglycosides)的抗生素，止痛劑、化療劑、一些有腎毒性的藥物造成急性腎臟衰竭，母狗結紮手術，不慎把輸尿管接紮使尿液無法進入膀胱引起的急性腎臟衰竭
8.    自發性(Idiopathic)：
     類澱粉沉著症和大部分的絲球體腎炎皆可以引起慢性腎臟衰竭
9.    感染性(Infectious)：
     細菌性的腎盂腎炎、萊姆病(Lyme disease)、鉤端螺旋體症(Leptospirosis)，和敗血症也都可以引起腎臟衰竭
10.    免疫媒介性(Immune-mediated)：
     長期化膿性的皮膚病或子宮蓄膿等化膿性的疾病，引起抗原抗體的反應，沉積在腎臟絲球體內，使腎臟的絲球體過濾率下降，引起慢性腎臟衰竭
11.    中毒性(Toxic)：
     重金屬中毒、化學藥品和抗凍劑中毒等引起的急性腎臟衰竭
12.    外傷性(Traumatic)：
     車禍外傷引起的腎臟破裂出血，膀胱破裂、輸尿管和尿道的穿孔扭轉等造成尿液無法排出，或是流血過多引起低血量的休克，皆可引起急性腎臟衰竭

臨床症狀和檢查發現
尿毒症引起的臨床變化很複雜，可以分成幾部份來描述，這些症狀不一定全部出現，所以沒有做檢查光從外觀很容易誤診而耽誤治療時機
1.    體液、電解質和酸鹼度的不平衡：
     飼主可以發現狗狗多渴多尿，如果無食慾又可能引起脫水，血檢可能見到高氮血症、尿毒引起嘔吐，或拉肚子產生代謝性的酸中毒、磷過高，血鉀在慢性的腎衰竭可能正常或偏低，急性的腎衰竭可能正常或偏高，鈣離子可能偏高或低或正常，酸鹼不平衡和高血鉀可以在短時間內奪去狗狗的生命
2.    胃腸道的症狀：
     噁心嘔吐，貓有尿毒時比狗不容易嘔吐，流口水可能有尿騷味或魚腥味，口腔潰瘍發炎，由於胃泌激素升高使的胃酸分泌增加而產生胃炎或胃潰瘍，嚴重時胃腸道出血或可見到黑色血便，拉肚子或糞便正常
3.    血液學的障礙：
     慢性腎衰竭由於缺乏紅血球生成素，所以產生正球性正色素性的再生不良性貧血，血小板功能障礙而有容易流血的傾向，可見打針部位容易出血或瘀血，淋巴球數目下降，嗜中性球升高同時大部份為多分葉老化的嗜中性球
4.    心肺系統的障礙：
     全身性的高血壓和尿毒性肺炎，如果本來就有心臟疾病將會使其病情更嚴重形成惡性循環
5.    神經肌肉的障礙：
     衰弱、精神不好，甚至病重到不想動，尿毒症死亡前抽搐，是可能出現的症狀稱尿毒症腦病(Uraemic encephalopathy)，所以當尿毒症出現抽搐時預後是不樂觀的
6.    內分泌和代謝的障礙：
     尿毒症通常會讓食慾降低或沒胃口，為了產生足夠的能量，組織的蛋白質會被代謝產生能量，身體變的消瘦，鈣三醇分泌下降引起，繼發性副甲狀腺功能亢進因而引起骨頭疏鬆症，血液中的胰島素作用降低使血糖上升，腎上腺皮質刺激素和可體松(cortisol)可能升高或正常

診斷
診斷腎臟衰竭很重要的是，醫生能分辨腎臟衰竭是急性或慢性的作為預後和治療的參考依據，急性腎衰竭可能恢復正常，而慢性腎衰竭只能控制無法恢復，診斷腎臟衰竭可以根據以下敘述來分析
1.    性徵：
     特別的品種可能有好發的腎臟疾病，例如西施、拉薩、可卡、杜賓、沙皮、鬥牛犬、米格魯等，有家族性的腎臟疾病容易早年得到尿毒症死亡，母狗尿道較短比公狗容易得到泌尿道的感染而引起腎衰竭
2.    病史：
     可以提供診斷的方向，作為急慢性腎衰竭診斷的參考，慢性的腎臟衰竭可能見到多渴多尿的症狀，狗狗突然會半夜尿床，狗好像失去以前的衛生習慣隨地尿尿，身體消瘦，
無食慾，流口水有尿味，急性的可能無尿或寡尿，狗可能症狀明顯而嚴重，
嘔吐是最容易見到的臨床症狀，如果狗狗臨床表現急性，要注意有無使用到有腎臟毒性的藥品或吃到腎毒性的化學藥品，下泌尿道有感染時可能出現頻尿或阻塞時有想尿尿不出來的動作，狗的動作可能出現拱背不想走路或腰部疼痛的感覺，嘔吐含血或大便黑色，蛋白質流失的腎臟病可能出現皮下水腫或腹水，
飼主可能見到狗腹部澎大，身體消瘦，臨床表現無特異性，無法單從症狀去診斷有無腎臟衰竭。
3.    理學檢查：
     慢性腎臟衰竭的狗被毛粗剛，肌肉消瘦，急性腎臟衰竭則少見，一般腎衰竭的狗體溫正常或稍降低，如果溫度升高可能要懷疑是感染引起的腎衰竭，慢性腎臟衰竭由於貧血口腔黏膜蒼白而急性則否，口腔黏膜可能見潰瘍，狗的呼吸可能有尿味，成長中的年輕狗得慢性腎臟衰竭，可能在上下顎骨的地方形成纖維化骨發育不全，具有彈性的下顎稱橡皮顎(rubber jaw)，腹腔腎臟部位觸診可感覺腎臟大小和表面有無凹凸不平的形狀作為診斷參考，膀胱觸診可以提供有無尿道阻塞膀胱破裂的資訊，眼底鏡檢查視網膜血管可以提供有無高血壓的可能，當然直接測量血壓是比較準確的做法，醫生作理學檢查時可以簡單的用眼底鏡做檢查，而獲得相關資訊也是一般做檢查時的例行工作，這些理學檢查可能提供腎臟衰竭的資訊但無法確診，必須配合血檢、尿檢、影像學及病理組織切片的檢查。
4.    血檢：
     除了例行的血球數目和分類檢查，可得知慢性腎臟衰竭是正球性正色素性再生不良性的貧血外，生化和離子的檢查必須檢查的主要項目，有肌酐酸(CRE)、血中尿素氮(BUN)、磷(P)、鈣(Ca)鉀離子(K)和血液酸鹼度，有尿毒症的狗血檢CRE和BUN都要升高同時有臨床症狀出現，而磷濃度也會升高但是在腎前性的氮血症卻是很少升高，鈣和鉀離子在腎臟病可能升高正常或降低，鉀離子和血液酸鹼度升高或降低時卻是緊急狀況，一不小心狗不是因為尿毒死亡，卻因為離子和酸鹼不平衡而離開主人，鉀離子的升高也可以提供急性或是阻塞性的腎臟衰竭的診斷參考，一般測量出來的鈣濃度不是真正的游離鈣濃度，醫生必須能算出真正的游離鈣濃度，因為過高或過低的游離鈣濃度也會對生命造成威脅
5.    尿檢：
     尿液的檢查有比重、蛋白質、尿殘渣、葡萄糖、膽紅素、酮體、潛血反應、尿膽素原、亞硝酸鹽和酸鹼度等，尿檢首重尿比重的檢查，正常狗的尿比重是大於1.030而貓大於1.035，腎臟的功能如果還存在，
它可以濃縮尿液，所以尿比重會大於1.030，尿比重在1.007到1.016稱為等濃縮尿(isosthenuria)，當腎臟衰竭時腎臟濃縮尿的能力失去，所以真正的腎衰竭除了血檢CRE和BUN上升外，尿比重可能落在等濃縮尿的範圍，尿比重超過正常值可能是腎前性的氮血症，尿比重低於正常值大於等濃縮尿，或低於等濃縮尿雖然可能是腎衰竭也可能是其他原因引起的，尿蛋白的檢查也是很重要，
如果沒有血紅素尿和尿殘渣但是卻有很高的蛋白尿，那可能是蛋白質流失性的腎衰竭，尿殘渣的檢查就是細胞學的檢查，尿殘渣可能見到的東西有紅血球、白血球、細胞碎片、細菌、腫瘤細胞、結石結晶和不同的尿圓柱等，當懷疑可能感染時可能要做細菌或黴菌的培養，懷疑鉤端螺旋體感染可做暗視野的尿液菌體檢查，這些檢查對我們區別腎臟疾病很有用處，尿液的檢查也可能提供區分急性或慢性腎臟衰竭的資訊，對於治療上的選擇和評估預後是很重要的。
6.    影像學的檢查：
     一般影像學的檢查是照X光和超音波，兩種檢查可以互補，超音波檢查不到的病灶可能X光可以看到，X光看不出來的可能超音波能很清楚的區別，例如腎臟變大可能是囊腫、水腎或腫瘤在X光下難辨別，但是超音波卻可以很清楚的分辨出來，而輸尿管的結石很難從超音波裡看見，但是在X光下也許需要藉助顯影劑卻比較容易診斷出來，所以診斷疾病時飼主應該要有一些基本的醫學常識，不要以為醫生要賺錢甚麼都做檢查，其實有時為了確診疾病做這樣的檢查是需要的，超音波可以見到腎臟的實質結構的變化，對腎臟疾病的診斷也相當有幫助，腎臟大小的測量、腎臟形狀、腎臟腫瘤、腎臟囊腫、水腎、輸尿管阻塞、腎結石等可以用超音波診斷出來，X光的檢查可以看見腎臟大小、腎結石、輸尿管結石、尿道結石，有些結石是X光通透性的，可能需要顯影劑的幫忙才能顯現出來，
泌尿道的阻塞和破裂也可以使用顯影劑的幫忙診斷出來，對於區分急慢性的腎衰竭，影像學的檢查提供很重要的資訊，當被診斷為尿毒症時影像學的檢查是不可或缺的。
7.    腎臟病理切片檢查：
     腎臟病理切片檢查大部分是在超音波的導引之下，使用生檢穿刺針採取一小塊組織做檢查，也可以使用腹腔鏡直接採取組織做檢查，以上檢查有侵入性和危險性需要很有經驗的醫生來實施，對於這兩種方式無法實行，也可以剖腹直接切一小塊腎臟組織做檢查，怎樣的情況才可能需要作腎臟病理切片檢查？從以上的檢查無法知道腎臟衰竭的真正原因，和無法確定是否為慢性腎臟衰竭作為預後參考，及腎臟移植後了解排斥的情況。
8.    其他檢查：
     當懷疑傳染性的腎臟衰竭可能需要作血清學的檢查，在貓可能需要作FeLV、FIP、FIV等疾病篩選，在狗可能需要作鉤端螺旋體的血清學測試，在可能有泌尿道感染的腎衰竭，尿液的細菌或黴菌培養及藥物敏感試驗也是可能需要做的檢查項目，血壓的測量也是監視或診斷腎衰竭的檢查項目之一。

治療
1.    禁止或移除任何可能引起腎臟毒性的藥物或毒物：
     懷疑是食物引起時先不要再吃相同的食物，吃到有毒物質例如加在汽車水箱的抗凍劑，剛發現時應該催吐，清洗胃內容物，但含腐蝕性的化學物品不宜催吐，已經吸收後才發現就只能使用特殊藥物和施行點滴輸液治療，不要再使用對腎臟有毒性的藥品，例如胺基配醣體類的和某些有腎毒性的抗生素、止痛劑、化學療法劑等 。
2.    解除脫水的狀況及平衡血液酸鹼濃度和電解質：
     必須靠點滴輸液來治療，點滴輸液是一套很重要的學問，醫生需要有良好的訓練和經驗來從事這種治療，根據血檢結果選擇輸液的種類、根據體重和脫水狀況計算需要多少的劑量、有添加鉀離子或矯正血液酸鹼度要注意點滴施打的速度、血液酸鹼和電解質不平衡時的處理方式是很重要的，疏忽就可能會失去寶貝的生命。
3.    維持正常的尿液排出量：
     尿量排出不足就無法讓毒素排出體外，利尿劑、高張性藥物及腎血管擴張劑的使用有助於尿液的排出。
4.    特殊藥品：
     特殊感染或傳染的腎臟病需要特殊的抗生素，
免疫性的可能需要類固醇或免疫抑制劑的使用，中毒性的可能需要解毒劑，
結石性的可能需要尿路酸鹼化藥物和處方食品，因為腎衰竭磷濃度升高，
促進磷排泄的藥物例如鈣三醇的使用等。
5.    手術治療：
     腫瘤、膿瘍、結石、阻塞、外傷，泌尿道破裂等可能需要手術去除或矯正才能恢復腎臟功能。
6.    洗腎：
     洗腎可分血液透析和腹膜透析兩種，血液透析需要儀器和作動脈靜脈吻合術，血液透析的花費較高，目前在小動物醫學還少實行，腹膜透析比較簡單，需要做小手術把透析管埋入骨盆腔中，每天依體重注入不同劑量的透析液至少要更換4次以上，腹膜透析有一定的技術和知識，一般使用在急性腎臟衰竭的病例，急性腎臟衰竭腎臟才有恢復功能的希望，在一般治療方式無法使CRE和BUN下降的情況才考慮洗腎，慢性腎臟衰竭因為只能控制病情，無法讓腎臟恢復功能，我不建議慢性腎臟衰竭的病例使用洗腎的方式治療，因為花費很高同時生活品質很差，所以分辨急性或是慢性腎臟衰竭是很重要的課題。
7.    腎臟移植：
     慢性腎臟衰竭或是急性腎臟衰竭無法治癒，腎臟移植是最後的選擇，由於費用昂貴和排斥的問題，目前國內尚無案例，希望不久的將來腎臟移植可以為台灣腎臟衰竭的寵物帶來一線生機。
8.    中醫中藥治療控制可以讓寵物腎衰竭惡化速度變慢
     減緩臨床症狀的產生，改善生活品質，為另一個治療選擇。

結論
     不同腎臟疾病除了基本治療方式相同，醫生應該根據不同的腎臟疾病選擇不同的治療方式，我經常發現轉到本院的病例，在他院沒有做尿液和影像學的檢查，只做血撿就診斷尿毒症無法醫治並且建議安樂死，這種做法我不以為然，因為很多要安樂死的狗又救活了，分辨急性或慢性腎衰竭是診斷尿毒症的首要工作，兩者預後相差很多治療方式也不盡相同，飼主養狗也要有這樣的醫學常識，不要輕易放棄而接受安樂死。