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非類固醇類止痛劑的使用和注意事項

動物最常用的非類固醇類止痛劑
有輝瑞藥廠的Rimadyl (carprofen)於1997年出廠
1998年福德士的EtoGesic (etodolac)
以及2001年諾華藥廠的Deramaxx (deracoxib)
也有醫生使用人用的止痛劑來治療狗的疼痛
非類固醇類止痛劑在美國食品衛生管理局獸醫醫學中心【The Food and Drug Administration’s Center for Veterinary Medicine (FDA CVM)】
藥物副作用經驗報告(adverse drug experience簡稱ADE)
依器官傷害可分以下幾個來說明
1. 胃腸的傷害：
可產生胃潰瘍、胃出血而引起嘔吐
沒有食慾和大黑色或血便吐血和下痢也是可能的症狀
2. 肝臟的傷害：
對肝臟傷害引起血檢肝酵素ALT(GPT)
和AST(GOT)及BILIRUBIN(膽紅素)等的升高及白蛋白的降低
這些是肝功能的障礙的表徵
使的皮膚、眼白和口腔黏膜變黃引起黃疸
也可能產生嘔吐、精神沉鬱和沒食慾等症狀
在肝臟的傷害報告裏拉布拉多犬佔約四分之一左右
3. 腎臟的傷害：
可引起繁渴多尿、電解質不平衡、尿失禁、血尿、泌尿道感染等
血液生化BUN(非蛋白氮)和CRE(肌酐酸)的升高可引起腎臟衰竭尿毒症
4. 神經的傷害：
可產生共濟失調(incoordination，走路搖擺不穩)、
前庭神經障礙症狀(眼球震氈、頭斜一邊、繞圈圈)、
無方向感走路(disorientation)、抽筋和癱瘓等症狀
5. 行為的不正常：
無精打采或過度活動不休息、變的比較兇而據攻擊性
6. 皮膚的傷害：
皮膚搔癢、容易掉毛甚至禿毛
腹部皮下結締組織和脂肪發炎引起脂層炎(panniculitis)或血管炎
也可能產生溼疹等皮膚傷害
7. 血液的傷害：
自體免疫性的血小板減少症使的血液凝固困難
嚴重可以引起組織出血或流鼻血
有的可以在皮膚看到出血斑
自體免疫性的溶血性貧血黏膜蒼白或變黃
8. 死亡：
是最嚴重的副作用
包括因為副作用產生無法救治而選擇安樂死的狗
這是很多飼主可能沒有被告知的副作用
雖然比率不高但是發生卻是事實

Rimadyl是台灣動物醫院使用頻率最高的非類固醇類止痛劑
因為有進口和取得非常容易
Rimadyl有口服和針劑兩種劑型
大部分採用口服
由於它可能產生副作用
所以廠商建議服藥前需要做完整理學檢查及基本的血液測試
服藥期間也要定期做檢查以防副作用產生了而不知
美國食品衛生管理局獸醫醫學中心關於 Rimadyl的死亡報告
1999年371隻
2000年470隻
2001年有537隻
關於Rimadyl的真實案例
老狗挪威獵麋犬“影子”剛被領養回來時無法爬樓梯
用手抱它還被咬一口
X光照相顯示嚴重的髖關節結構不良症
及因以前的車禍所引起的舊骨盆骨骨折
已經無法手術矯正
由於這些因素“影子”有關節炎有時會跛腳
好的時候影子可以躺在陽光下不會有疼痛所引起的急促喘息
不好的時候
關節僵硬連尿尿都失禁
飼主看它可憐也不知如何是好
帶到醫院醫生開了幾天的Rimadyl止痛劑
“影子”居然可以在院子裏奔跑和其他狗嬉戲也可以爬階梯
飼主不必再為他清洗他睡覺時所漏出來的尿
藥效真是驚奇
所以飼主就繼續讓它服用早晚一次連續幾個月
有天早上
飼主發現“影子”嘔吐在它的窩邊
“影子”不想進食和喝水
尿尿必須抬到外面同時躺著尿
飼主緊急送到動物醫院
醫生作了血檢發現肝指數升高有肝衰竭的現象
情況非常不樂觀
飼主接受醫生的建議選擇安樂死

EtoGesic 從1998年到2001年總共有135隻死亡的報告
但是Deramaxx 台灣取得不易
有的醫院私下從美國引進Deramaxx當成秘方使用
稱它為髖關節疾病的治療劑
服用初期效果良好
狗狗很快增加活動力
但是它潛在的危險有多高呢？
在2002年的8月到2003年的2月中旬已經超過100個以上的藥物副作用報告
最主要的副作用有嘔吐、無食慾、精神沉鬱及肝腎酵素的升高
死亡是副作用報告的第8位
但是因副作用無法控制選擇安樂死的計算進去
死亡排在第3位

如果你的狗有疼痛方面的疾病
例如髖關節結構不良症醫生給的建議是先開藥給狗服用
你的狗可能服用的是該類的止痛劑
有關服用Deramaxx在美國引起副作用的其中一個真實案例
渥索是一隻12歲的挪威獵麋犬
曾因為滑倒而產生肩胛關節疼痛
之前渥索一直服用Rimadyl沒發現副作用
這次醫生卻改開Deramaxx給渥索服用
醫生說Deramaxx是新藥比較沒有副作用
飼主當然接受醫生的建議改用Deramaxx
經過2週後
飼主發現渥索病況不但沒有好轉
反而走路蹣跚、容易滑倒及起立困難
飼主帶渥索回醫生那檢查
血液檢查發現肌酐酸(CRE)和非蛋白氮(BUN)升高
綜合其他檢查診斷為腎衰竭
可是2個月前渥索洗牙前做過血液檢查發現肌酐酸(CRE)和非蛋白氮(BUN)
都在正常範圍
醫生作了點滴輸液治療
兩天後血檢肌酐酸(CRE)和非蛋白氮(BUN)繼續升高
表示腎衰竭繼續惡化
渥索極端痛苦
醫生認為醫好的機會渺茫
飼主選擇安樂死
因為該藥的副作用包括精神沉鬱及步法蹣跚和渥索原來的疾病極為相似
服藥期間飼主不知道也無法分辨藥物的副作用已經產生
所以沒有即時停藥造成悲劇

台灣動物醫院長期處方給止痛劑
大部分沒有做給藥前的健康評估和給藥後的定期血檢和副作用觀察
所以吃一段時間後有副作用產生
醫生可能告訴你狗狗得了其他疾病
結果又花錢治療那個疾病
最常見的是肝指數過高
醫生診斷你的狗得了肝病
卻可能不知道或不告訴你是服用止痛劑引起
更嚴重的是腎衰竭、免疫性的溶血性貧血或免疫性的血小板減少症
因為還有其他引起原因
所以可能把他歸究在其他原因而忽略是止痛劑引起
在臨床上我當然看過因止痛劑而引起的血小板減少症過世的狗
腎臟病和肝病比例更高

只有身體健康的狗才可以給他吃止痛劑
有凝血障礙、肝腎功能異常和心臟疾病的狗應該禁止給藥
非不得已一定要給止痛劑時要很小心的觀察追蹤
老年狗對這些藥品的副作用敏感性比年輕狗高
定期檢查血液肝腎功能和理學檢查是長期服用止痛劑的狗需要做的事
這個定期是多久呢？
因狗的年齡和身體狀況而不同
可能間隔從一個月到六個月不等

關節炎並非都能夠用手術去矯正的
長期服用止痛劑有時是無法完全避免的
這種情況下需要注意哪些事呢？
有幾個原則提供作參考
1. 使用前須做理學和血液健康檢查
服用期間要定期追蹤檢查
發現肝或腎指數升高必須減量或停藥
2. 不能和其他的非類固醇類止痛劑或類固醇藥物並用
因為會增加藥物副作用的產生
3. 長期服用手術前需停藥至少1週以上
有些狗有特殊的血液凝固疾病
例如馮維布蘭德氏病(Von Willebrand’s disease)等
需要術前作凝血評估
以免發生手術中血液難以凝固的危險
4. 發現副作用症狀時
依照副作用的產生症狀應該加以評估是否可以繼續服用或需要停藥
5. 不管何種止痛劑或是廠商或醫生說不會傷胃
服用止痛劑記得也要服用胃腸保護劑
我碰過一個病例來評估做人工關節
來本院的前天晚上因跛腳在當地動物醫院先行診治
醫生開給止痛劑
飼主描述只服用一次止痛劑隔天早上就吐血
該病例在治好吐血後才做人工關節的置換手術
6. 因為老狗幾乎有20到50%會產生退化性關節炎
因為老狗代謝機能比年輕時差
這些老狗服用更要小心
其實動物用止痛劑在美國上市並沒有像人藥那麼嚴格
這些止痛劑上市前的試驗項目可能只有人藥上市前的2成左右
試驗時間可能只有幾天或幾週比人要少很多
受試驗的狗年紀都是年輕狗大部分不會超過2歲同時是身體健康的狗
所以藥廠給的資訊無法提供作為老年狗的參考
飼主給你的老狗服用止痛劑時必須注意
7. 如果要更換其他的非類固醇類止痛劑
必須先停該藥2週以上讓該藥物完全代謝完畢後才可以
因為併用可能引起嚴重的死亡副作用
美國的一個併用引起副作用的真實病例
魯迪是一隻黃金獵犬
飼主經常給予EtoGesic來解決魯迪因髖關節結構不良症引起的疼痛
有一天魯迪和主人去爬山不小心踏入一個小洞扭傷了腳
主人帶著魯迪到動物醫院
飼主告訴醫生他早上才給魯迪吃了EtoGesic
醫生好像不知道兩藥合用可能產生的副作用
還是開給魯迪Deramaxx
飼主按照醫生的處方那天傍晚給魯迪吃了醫生開的止痛劑
隔天早上
魯迪的腳好很多
可是卻精神不好
好像喝醉酒的樣子
飼主決定停止任何一種止痛劑
那天晚上
魯迪堅持要到外面大小便
飼主發現魯迪大黑色的大便及乾嘔
隔天早上飼主帶魯迪到醫院檢查發現胃出血
需要輸血才能救活它
時間過了幾個禮拜
魯迪病情並無穩定
做了胃鏡檢查發現胃有超過150個大大小小的潰瘍病灶
魯迪同時併發血小板凝集障礙
需要更密集的藥物和輸血治療
但是病情沒有起色
魯迪無法吃東西喝水
也不能走動
他的牙齦和眼睛蒼白
飼主看了不忍心聽了醫生的建議安樂死
這個事實的例子告訴你非類固醇的止痛劑使用藥非常小心
有可能發現副作用時為時已晚
8. 千萬不要給狗吃人用的非類固醇類止痛劑
因為對狗來說可能產生更嚴重的副作用
我記的有一次參加研討會講師舉一個例子
一隻大丹狗將近一百公斤
飼主餵給它吃2顆人吃的ibuprofen
結果吐血後過世了
貓吃人用的普拿疼成分的止痛劑也很容易中毒致命

非類固醇類止痛劑的副作用在FDA的網站可以查到
因藥物不同而有不同的副作用排行榜
也有飼主會在網上寫出他們狗狗服用後的經歷
但都是英文的著作
因為美國食品衛生管理局的獸醫醫學中心可以有狗狗藥物副作用的報告
但是台灣沒有
我舉的例子也都是國外的案例
因為台灣的飼主可能不知道給狗吃的藥是非類固醇類止痛劑
或是知道是止痛劑但不知道它的副作用
所以很少有真實的案例可查或報告
有些飼主帶狗到其他醫院就診髖關節結構不良症
醫生檢查完後建議內科控制
開藥給狗吃
飼主帶愛犬來就診時會順便帶來醫生開的藥給我看
發現是非類固醇類止痛劑
但醫生給飼主的觀念是治療劑
如果你的狗服用一段時間後產生副作用
醫生可能也不清楚或知道卻隱瞞給你另一個診斷病名
愛犬因此過世你可能都不知道它是因藥物副作用所引起的
這邊要強調的不是不能服用非類固醇類止痛劑
能避免就避免
有需要還是要用
但是服用時要注意服用的原則
這些原則是文獻記載或是我個人經驗
不是每個醫生可以注意到的
為了你的狗健康
身為飼主的你需要認知清楚來替自己的愛犬把關